Allegato 2
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

modulo di autocertificazione

Richiesta di esonero dal test preselettivo (D.I. n. 90 del 7.08.2020):
tre anni di servizio di insegnamento sul sostegno nel medesimo ordine di scuola per cui si concorre

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ modif, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via _______________________________ Comune ______________________ (___)
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________ Comune ____________ (___)
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________

codice fiscale

ai fini dell’esonero dall’espletamento del test preselettivo di cui all’art. 7 del presente bando

DICHIARO

di presentare domanda al bando di selezione per l’ammissione al Corso Sostegno per il seguente ordine di scuola (barrare una sola casella d’interesse):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

e di aver svolto nei dieci anni scolastici precedenti (dall’anno scolastico 2014-15 all’anno scolastico 2023-24 fino alla scadenza del bando) almeno tre annualità di servizio di insegnamento sul sostegno, anche non consecutive, valutabili come tali ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124, nell’ordine di scuola di cui sopra e precisamente nelle seguenti scuole:

1.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ___________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _______________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _______________________
anno scolastico _______________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.

Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______ 

2.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ___________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _______________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _______________________
anno scolastico ______________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______

3.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ___________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _______________________
anno scolastico_____________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______

etc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile (per ciascuna istituzione scolastica sopra menzionata) e/o della struttura amministrativa (ad esempio, l’Ufficio Scolastico Provinciale) presso la quale si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: ____________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: _________________________________
-	 posta elettronica certificata (PEC): ____________________________________________________	

etc.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni  (eventuali) a cui si riferisce il presente allegato. 

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)